问:儿童中尿床常见吗? 我:尿床对爸爸妈妈们来说并不陌生:有时候一早起来,会发现小朋友的床铺湿了;或者有的爸爸妈妈,宝宝睡熟后,还需要喊醒孩子上个厕所才睡。其实,孩子尿床可能比想象中的更常见,也更严重。2017年中国5-18岁儿童和青少年遗尿症流行病学的调查表明,5岁的儿童中,其患病率为15.2%,而在16岁以上的儿童中,仍有1.1%的患病率。 问:什么是尿床? 我:从医学上来说,尿床,被称为夜遗尿。目前,国际上比较规范的定义是:大于等于5岁的儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿,并持续3个月以上。如果孩子5岁以后仍频繁尿床,就可能患上了夜遗尿,不仅会影响孩子的健康和生长发育,还会影响孩子的健康和治疗发育。 问:有老人说尿床长大了就会自己好的,是不是随着年龄增长就能好转呢,是这样吗? 我:虽然随着年龄的增长,部分夜遗尿儿童会逐渐好转,但存在一定比例的儿童会延续到成人,未好转的那部分儿童,其严重程度也可能增加。这种延续存在的遗尿问题会严重影响小朋友的自尊心和自信心。一项对8-16岁尿调查显示:尿床对儿童来说是仅次于父母离婚和吵架的第三大严重事件。因此,我们建议超过5岁的儿童仍经常尿床,务必寻求医疗咨询。 令人担忧的是,尿床患儿的就诊率很低。调查发现,36%的家长会因尿床责骂孩子,而仅18%的家长会因尿床带孩子就医,明显低于欧美发达国家就诊水平。尽早就医,经过恰当的诊疗,尿床患儿可有很好的疗效。在接受药物、功能训练、改善生活习惯等各类治疗后,儿童和青少年遗尿患儿的尿床症状均可得到不同程度的改善。 问:什么情况下需要治疗呢? 我:对于尿床的治疗,首先要指出的是,尿床并不是孩子的“过错”,而是一种疾病。避免小朋友因此而受到指责,鼓励小朋友正常学习和生活。这一疾病有自限性的过程,即部分可自行好转,我们可以“等等看”,观察是否有缓解。通过生活和饮食不能缓解的需要药物治疗。 问:请介绍一下在这期间,如何改善生活习惯。 我:①饮食习惯应避免进食辛辣刺激、含咖啡因或茶碱类食物和饮料,不必限制饮水,尽量将饮水量安排在白天,睡前2-3小时开始限制饮水及含水量丰富水果。②定时排便:多食用含纤维素丰富的食物,每日定时排便,排便时不看书,不干其他事情。③睡眠:尽早睡眠,保证孩子睡眠质量,养成良好的睡眠习惯,还要做到养成睡前排尿的习惯。另外,可尝试奖励机制,当小朋友很好的完成这些后,可以给小朋友一些奖励和鼓励,从而促进小朋友习惯的养成。 问:怎么治疗呢? 我:目前对单一症状夜遗尿,指南推荐的抗利尿激素的药物治疗和遗尿报警器的应用。前者,就是我们前面说的小朋友缺少的某种激素,属于“缺啥补啥”。 这个药物也是比较安全,服用起来也很方便,一般睡前1小时服药,帮助浓缩减少夜间的尿液。每个孩子的治疗反应不同,剂量调整和疗程听从医生的指导。对一些膀胱容量减小的遗尿症小朋友,也可采用遗尿报警器。 问:中医有什么优势呢? 我:中医认为遗尿多由小儿肾气不足、下元虚冷或病后体弱、脾肺气虚不摄所致。举个例子来说:对于脾肺气虚型遗尿,表现为白天小便次数多,面色白光白无光泽,易感冒,体弱无力,病儿爱出长气,食欲差,腹胀,大便偏稀或有脱肛,舌淡。此为脾肺气虚型遗尿,治宜健脾益气。可选用补中益气丸加减来治疗。而肾气不足型遗尿,表现为夜间遗尿,白天小便次数多,怕冷喜热,面色白光白,体弱多病,夜间不易叫醒,小便清长,舌淡。这个为肾气不足遗尿,治宜补益肾气,温肾散寒。除了服用中药以外还可有推拿按摩、针灸、穴位理疗和药物穴位贴敷来治疗。这样中药治疗从疾病的病因出发,结合患儿的体质,疗效较好。而对于口服药物困难的孩子有很多的外治疗法减轻了服药的心理负担。 问:最后还有什么需要强调的吗? 我:应用药物和治疗方法可治愈夜遗尿。而在这个过程中,需要时间、耐心和关爱,给小朋友们调整作息、改善饮食的时间,家长的配合和鼓励必不可少。最后需要向爸爸妈妈们强调的是,尿床不是您孩子的过错,≥5岁儿童夜间经常尿床,需要就诊
门诊预约方法,广而告之~为减少门诊患者聚集,也防止黄牛刷号,患者可以通过以下途经预约就诊 1、 电话预约:96129(省内)0371----96129(省外) 2、 关注医院微信公众号“河南中医药大学第一附属医院”、支付宝生活号“河南中医药大学第一附属医院”进行预约 3、 医院官方网站:www.hnzhy.com(河南中医药大学第一附属医院官网)预约 4、 河南省预约挂号平台118114网络预约或118114按9,进行电话预约 5、 门诊一楼现场预约,就医160预约电话:400-11-91160 6、医生工作站:诊间预约。 7、自助机预约。 微信丶省预约平台号源较多,其他途径号源少,一个途径约完了,可以选择另外的途径预约
门诊预约方法,广而告之~为减少门诊患者聚集,也防止黄牛刷号,各预约平台均放有号源且不共享,患者可以通过各种途经预约就诊1、 电话预约:96129(省内)0371----96129(省外) 2、 关注医院微信公众号“河南中医药大学第一附属医院”、支付宝生活号“河南中医药大学第一附属医院”进行预约 3、 医院官方网站:www.hnzhy.com(河南中医药大学第一附属医院官网)预约 4、 河南省预约挂号平台118114网络预约或118114按9,进行电话预约 5、 门诊一楼现场预约,就医160预约电话:400-11-91160 6、 医生工作站:诊间预约。 7丶自助机预约。 微信丶省预约平台号源较多,其他途径号源少,一个途径约完了,可以选择另外的途径预约。
系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、器官,具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。红斑狼狼疮患者应从多方面进行自我护理,这对疾病的预后也有很关键的作用。 1、应保持乐观的态度及良好的心情,树立战胜疾
来和大家聊聊鼻出血的那些事。 一、鼻出血的错误止血方法脑回路清奇的止血法赏析 1.错误的仰头止血法。把头仰起来,容易使血倒流,一旦倒流至咽喉、食管、气管,甚至胃部,很容易引起不适、恶心,甚至引发呕吐,若出血量大,还可能有窒息的危险。 2.错误的填塞止血法。盲目的用卫生纸、棉花塞入孩子鼻腔止血,时常因压力不够或部位不对,起不到止血作用还可能会损伤鼻粘膜。 3.举手止血法。据传言左鼻孔出血举右手,右鼻孔出血举左手。 二、鼻出血的正确处理方法1.尽量保持情绪稳定,避免过度紧张,因为精神紧张会引起血压升高,从而加剧出血。 2.让孩子坐下或站立,头部向前倾,避免血液流入口腔内,并及时吐出口腔内的血液,以预防血液流入胃内引起呕吐或误吸入肺。 3.用手指捏紧两侧鼻翼(压迫鼻中隔前下部)3—5分钟。让孩子暂时用嘴巴呼吸,如果没有止住鼻血,可以尝试再次按压。 多数情况下,人体会自行启动凝血功能修复止血,家长不必过于担心。如果采取上述处理措施后,鼻出血依旧难以有效控制或短期内频繁发生鼻出血,则建议立即前往医院就诊。 三、孩子为什么容易流鼻血?1.孩子的鼻腔黏膜相对稚嫩、毛细血管又特别丰富,入秋后气候干燥,孩子的鼻粘膜也相对较干,稍加外力,鼻出血也就“找上门”了。 2.儿童鼻出血最常见的病因是由鼻腔little’s区(利特尔区)粘膜糜烂引起的出血。主要表现为稍用力擤鼻或揉鼻即会出现的点滴状鼻血。 3.鼻窦炎、鼻腔内异物、鼻中隔偏曲、血液系统等疾病也可能导致鼻出血! 4.通常是引起反复、大量、按压不易止住的出血,且孩子出现不明原因的牙龈出血、发烧、体重下降等情况时,需要及时就诊,明确出血原因。 四、如何预防鼻出血?1.禁止孩子挖鼻孔。手指在鼻腔内反复掏挖,容易损伤鼻腔黏膜导致鼻血流出。 2.保持鼻腔湿润。秋季空气干燥,鼻腔也会变得干燥不舒适,家长可以在室内放置加湿器,保持室内空气湿度。 3.合理饮食。多吃蔬菜、水果等富含维生素C的食物,少吃炸煎、肥腻、辛辣食物。
通知:为更好提高患者就医体验, 2019年8月29日凌晨医院门诊系统升级。医院官网、微信公众号、支付宝生活号、医院自助机、118114预约平台等各预约途径均可按时间段预约(30分钟为一个时间段,上午8.00-12.00,下午15.00-18.00),预约优先、方便快捷。我院实行实名就诊,预约和现场挂号需要使用身份证。门诊区域各个自助机或分诊台均可挂号和取号。当日挂号:微信6.30分,自助机7.00开始挂号。详询:门诊办电话45034
病例分享: 患儿,女,6 岁,因「皮疹伴关节肿痛 2 天」入院。 现病史:患儿 2 天前无明显诱因出现双下肢可触性皮疹,呈紫红色斑丘疹,对称分布,压之不褪色,伴双侧腕关节、踝关节肿痛,无发热,无呕血,
儿童急性发热诊断处理指南 发热是小儿疾病最常见的症状之,患儿常伴有咽痛、头痛等不适症状,部分患儿可引发惊厥因此,解热镇痛药是小儿临床上经常使用的药物。由于小儿具有特殊的生理特点,处在生长发育阶段,所以合理应用药物是儿科医生值得注意的问题。 1 儿科几常用解热镇痛的分析 儿科几种常用儿童解热镇痛药的主要成分阿司匹林、对乙酰氨基酚和布洛芬等,包括单方制剂和复方制剂。 1.1 阿司匹林 是解热镇痛药中应用最早、最广的典型药物。多年来一直被认为是解热镇痛良药,随着临床广泛的使用,其毒副作用也日显广泛,近年来最引人注意的是它可诱发瑞氏综合征(临床上称为急性肝脂肪性脑病综合征),因此,某些西方国家已规定禁用或慎用阿司匹林。 1.2 对乙酰氨基酚 是目世界上应用最多的解热镇痛药。由于它作用温和,不良反应较少,故在儿科应用广泛。儿科含对乙酰氨基酚的制剂临床应用广泛,如泰诺林滴剂、儿童百服宁口服液等。时美百服宁滴剂、(泰诺)酚麻美敏口服溶液和小儿氨酚黄那敏颗粒除有退热作用外,还用于缓解小儿感冒其他症状,如小儿咳嗽、鼻塞等。【用法用量】每次口服0.25~0.5g,1日3~4次。1日量不宜超过2g,疗程不宜超过10日。儿童12岁以下按每日每平方米体表面积1.5g分次服。按年龄计:2~3岁,160mg;4~5岁,240mg;6~8岁,320mg;9~10岁,400 mg;11岁;480mg。每4小时或必要时再服1次。不宜长期应用,退热疗程一般不超过3天,镇痛不宜超过10天。【规格】片剂:每片0.16g;0.3g;0.5g。针剂:0.075g;0.25g。栓剂:0.125g;0.15g;0.3g;0.6g。泡腾冲剂小儿用100mg/包,成人用500mg/包。 1.3 布洛芬 是美国FDA唯一推荐应用于临床的非甾体抗炎药,其口服吸收快,见效快,不良反应少。美林混悬液的主要成分是布洛芬。据报道,美林具有比百服宁长的退热持续时间和更强的退热作用。美林除了给药方便,它的口感好,外包装美观,更适合儿童使用。【用法用量】口服:成人每次200毫克,每日1~3次,每日最多不超过800毫克;治疗痛经,200毫克,每8小时一次,口服。有症状时服用,平时不用。缓释剂可每次300毫克,每日1~2次。儿童每日1~3次,1岁以下每次20~30毫克;1~3岁每次60毫克;4~6岁每次100毫克;7~9岁每次150毫克;10~12岁每次180毫克;12岁以上每次200毫克。 【剂型]】片,缓释片,缓释胶囊,颗粒剂,口服液,栓,乳膏,搽剂,复方。 1.4 尼美舒利 本品属非甾体类抗炎药,具有抗炎、镇痛、解热作用。口服吸收,服药后l~2小时达到最大血药浓度,半衰期为3~5小时,6~8小时仍能持续作用。本品几乎全部通过尿液排泄,即使多次服用也不会出现积累现象。儿童用药: 仅用于1岁以上儿童,剂量为5mg/kg体重/天,分2至3次服用,最大剂量不超过100mg,1天2次。用于退热,疗程不超过3天。用于风湿病,疗程应遵医嘱。 1.5 其他成分 安乃近为氨基比林和亚硝酸钠的加成物,其解热作用显著,但毒副作用明显,主要表现在较长时间应用可引起粒细胞减少,而粒细胞是人体对付外来微生物侵害的细胞,它们是人体抵抗力的重要部分。故临床上安乃近片剂应用不多,但安乃近注射剂在儿科普遍使用,主要用于高热患儿。表1 含阿司匹林的制剂表2 含对乙酰氨基酚的制剂表3 含布洛芬或其他成分的制剂 2 小儿解热镇痛药的合理应用 2.1 用药选择 应用时必须根据小儿年龄、病情、药物副作用及其依从性等因素选择合适的解热镇痛药:(1)应选毒性低、副作用小的解热药。WHO推荐对乙酰氨基酚是目前2月以上小儿的首选解热药。一般建议0~3岁的小儿选择使用泰诺林滴剂。(2)选用小儿专用剂型,提高用药依从性。儿科的泰诺林滴剂、百服宁口服液、美林口服液等经口给药,从而减少患儿对肌肉注射的抵触情绪,增加了患儿对治疗的合作性。些制剂有小儿喜欢的水果味道,外包装美观,另配有滴管或量杯,服用方便,分剂量准确,患儿乐于接受,也是家庭必备的优良退热药。另据报道,美林在4 h内退热速度与安乃近注射剂相同。口服药能达到注射药退热速度和效果,那么美林应当成为退热的有效药物,口服药比注射药在家庭使用也更方便。(3)根据病情选择用药。小儿高热常伴有惊厥,少数患儿可因惊厥发作时间太长而导致脑损伤,临床上除了用抗惊厥药外,应及时给予作用强而迅速的退热药,如肌注安乃近或来比林针。 2.2 使用原则 解热镇痛药虽广泛应用于临床,但并非安全药,尤其对于小儿患者,更应谨慎:(1)严格控制剂量,特别是注射剂。小儿高热惊厥是儿科常见的急症,因为在高热时机体对解热药很敏感,所以临床上用安乃近注射液为高热病人退热时应注意掌握剂量,以免导致出汗过多而引起虚脱。(2)不应缩短服药时间。用药前须仔细阅读使用说明书。一般地讲,含对乙酰氨基酚的制剂退热作用可持续4~6 h,若降温后再度升高,重复剂量给药会产生叠加退热作用。(3)了解复方制剂的成分,避免重复用药。由表2可知,泰诺林滴剂和酚麻美敏口服液都含有对乙酰氨基酚,若两者同服,有可能因超量使用而增加不良反应的发生率。 小儿发热并非独立的疾病,常为临床上某些感染性疾病的重要症状,因此,解热镇痛药只是对症治疗,最重要的是寻找发热病因进行对因治疗。 发热是小儿疾病最常见的症状之,患儿常伴有咽痛、头痛等不适症状,部分患儿可引发惊厥因此,解热镇痛药是小儿临床上经常使用的药物。由于小儿具有特殊的生理特点,处在生长发育阶段,所以合理应用药物是儿科医生值得注意的问题。 1 儿科几常用解热镇痛的分析 对几种常用的儿童解热镇痛药的主要成分、药效及特点分类见表1~3。由表比较可知,儿科几种常用儿童解热镇痛药的主要成分阿司匹林、对乙酰氨基酚和布洛芬等,包括单方制剂和复方制剂。 1.1 阿司匹林 是解热镇痛药中应用最早、最广的典型药物。多年来一直被认为是解热镇痛良药,随着临床广泛的使用,其毒副作用也日显广泛,近年来最引人注意的是它可诱发瑞氏综合征(临床上称为急性肝脂肪性脑病综合征),因此,某些西方国家已规定禁用或慎用阿司匹林。我院临床上使用巴米尔、APC和来比林都属于此类解热药。其中巴米尔为泡腾型水溶片剂,起效快,对胃刺激小,酸甜可口,饮用方便。来比林为阿司匹林和赖氨酸结合的复盐,用于肌注,其解热镇痛效果显著,起效迅速,作用持久。 1.2 对乙酰氨基酚 是目世界上应用最多的解热镇痛药。由于它作用温和,不良反应较少,故在儿科应用广泛。儿科含对乙酰氨基酚的制剂临床应用广泛,如泰诺林滴剂、儿童百服宁口服液等。时美百服宁滴剂、(泰诺)酚麻美敏口服溶液和小儿氨酚黄那敏颗粒除有退热作用外,还用于缓解小儿感冒其他症状,如小儿咳嗽、鼻塞等。【用法用量】每次口服0.25~0.5g,1日3~4次。1日量不宜超过2g,疗程不宜超过10日。儿童12岁以下按每日每平方米体表面积1.5g分次服。按年龄计:2~3岁,160mg;4~5岁,240mg;6~8岁,320mg;9~10岁,400 mg;11岁;480mg。每4小时或必要时再服1次。不宜长期应用,退热疗程一般不超过3天,镇痛不宜超过10天。【规格】片剂:每片0.16g;0.3g;0.5g。针剂:0.075g;0.25g。栓剂:0.125g;0.15g;0.3g;0.6g。泡腾冲剂小儿用100mg/包,成人用500mg/包。 1.3 布洛芬 是美国FDA唯一推荐应用于临床的非甾体抗炎药,其口服吸收快,见效快,不良反应少。美林混悬液的主要成分是布洛芬。据报道,美林具有比百服宁长的退热持续时间和更强的退热作用。美林除了给药方便,它的口感好,外包装美观,更适合儿童使用。【用法用量】口服:成人每次200毫克,每日1~3次,每日最多不超过800毫克;治疗痛经,200毫克,每8小时一次,口服。有症状时服用,平时不用。缓释剂可每次300毫克,每日1~2次。儿童每日1~3次,1岁以下每次20~30毫克;1~3岁每次60毫克;4~6岁每次100毫克;7~9岁每次150毫克;10~12岁每次180毫克;12岁以上每次200毫克。 【剂型]】片,缓释片,缓释胶囊,颗粒剂,口服液,栓,乳膏,搽剂,复方。 1.4 尼美舒利 本品属非甾体类抗炎药,具有抗炎、镇痛、解热作用。口服吸收,服药后l~2小时达到最大血药浓度,半衰期为3~5小时,6~8小时仍能持续作用。本品几乎全部通过尿液排泄,即使多次服用也不会出现积累现象。儿童用药: 仅用于1岁以上儿童,剂量为5mg/kg体重/天,分2至3次服用,最大剂量不超过100mg,1天2次。用于退热,疗程不超过3天。用于风湿病,疗程应遵医嘱。 1.5 其他成分 安乃近为氨基比林和亚硝酸钠的加成物,其解热作用显著,但毒副作用明显,主要表现在较长时间应用可引起粒细胞减少,而粒细胞是人体对付外来微生物侵害的细胞,它们是人体抵抗力的重要部分。故临床上安乃近片剂应用不多,但安乃近注射剂在儿科普遍使用,主要用于高热患儿。表1 含阿司匹林的制剂表2 含对乙酰氨基酚的制剂表3 含布洛芬或其他成分的制剂 2 小儿解热镇痛药的合理应用 2.1 用药选择 应用时必须根据小儿年龄、病情、药物副作用及其依从性等因素选择合适的解热镇痛药:(1)应选毒性低、副作用小的解热药。WHO推荐对乙酰氨基酚是目前2月以上小儿的首选解热药。一般建议0~3岁的小儿选择使用泰诺林滴剂。(2)选用小儿专用剂型,提高用药依从性。儿科的泰诺林滴剂、百服宁口服液、美林口服液等经口给药,从而减少患儿对肌肉注射的抵触情绪,增加了患儿对治疗的合作性。些制剂有小儿喜欢的水果味道,外包装美观,另配有滴管或量杯,服用方便,分剂量准确,患儿乐于接受,也是家庭必备的优良退热药。另据报道,美林在4 h内退热速度与安乃近注射剂相同。口服药能达到注射药退热速度和效果,那么美林应当成为退热的有效药物,口服药比注射药在家庭使用也更方便。(3)根据病情选择用药。小儿高热常伴有惊厥,少数患儿可因惊厥发作时间太长而导致脑损伤,临床上除了用抗惊厥药外,应及时给予作用强而迅速的退热药,如肌注安乃近或来比林针。 2.2 使用原则 解热镇痛药虽广泛应用于临床,但并非安全药,尤其对于小儿患者,更应谨慎:(1)严格控制剂量,特别是注射剂。小儿高热惊厥是儿科常见的急症,因为在高热时机体对解热药很敏感,所以临床上用安乃近注射液为高热病人退热时应注意掌握剂量,以免导致出汗过多而引起虚脱。(2)不应缩短服药时间。用药前须仔细阅读使用说明书。一般地讲,含对乙酰氨基酚的制剂退热作用可持续4~6 h,若降温后再度升高,重复剂量给药会产生叠加退热作用。(3)了解复方制剂的成分,避免重复用药。由表2可知,泰诺林滴剂和酚麻美敏口服液都含有对乙酰氨基酚,若两者同服,有可能因超量使用而增加不良反应的发生率。 小儿发热并非独立的疾病,常为临床上某些感染性疾病的重要症状,因此,解热镇痛药只是对症治疗,最重要的是寻找发热病因进行对因治疗。
儿童慢性咳嗽诊断治疗指南(试行)儿童慢性咳嗽诊断治疗指南(试行)[定义]咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。[病因]一、年龄特征临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。表1 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年 龄病 因婴儿期(<1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管、肺发育异常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常幼儿期(1~3周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核学龄前期(3~6周岁)同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等学龄期(6~青春期)上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物,支气管扩张等二、特异性咳嗽(specific cough)指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者,往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等;伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。三、非特异性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽为主要或惟一表现,胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽,又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点,需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查[E/A],对这类患儿需要作胸x线片检查,年龄适宜者应作肺通气功能检查[E/B]。1.呼吸道感染与感染后咳嗽:许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因,多见于<5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1)近期有明确的呼吸道感染史;(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;(3)胸x线片检查无异常; (4)肺通气功能正常;(5)咳嗽通常具有自限性;(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断。2.咳嗽变异性哮喘(CVA):CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。CVA的临床特征和诊断线索有:(1)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;(3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。3.下气道咳嗽综合征(UACS):各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs),意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建议采用上气道咳嗽综合征(UACS)这一名称取代PNDs。UACS的临床特点和诊断线索有:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等;(2)检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物附着;(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;(4)鼻窦炎所致者,鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。4.胃食管反流性咳嗽(GERC):胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%~65%,1~4个月达高峰,1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15%。最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER(8.2%),而赵顺英等研究结果显示:50例慢性咳嗽中只有1例为GER,因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因[E/B]。GERC的临床特征和诊断线索有:(1)阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;(2)症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;(3)婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。5.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):EB于1989年由Gibso首先报告,最近一项前瞻性研究揭示,EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在儿童中的发病情况尚不明确[E/B]。EB的临床特征和诊断线索有:(1)慢性刺激性咳嗽;(2)胸X线片正常;(3)肺通气功能正常,无气道高反应性;(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。6.先天性呼吸道疾病:主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道:75%的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽,其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。7.心因性咳嗽:ACCP建议,儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用[E/B]。心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1)年长儿多见;(2)日问咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;(3)常伴有焦虑症状;(4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。8.其他病因:(1)异物吸入:咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,可以无咳嗽,即所谓进入“沉默区”。(2)药物诱发性咳嗽:儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl),有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3~7 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。B肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性,故也可能导致药物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽:2%-4%的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。[儿童慢性咳嗽的诊断及其流程]一、诊断手段1.病史与体格检查:详细询问病史,尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等,这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质,如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等,注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者,应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏,有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。2.辅助检查:(1)放射学检查:儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查,依据胸X线片正常与否,决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变,高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一,但不宜列为常规检查,可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重,因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才出现)、结构不清楚,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。(2)肺功能:5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查,必要时可根据一秒用力呼气容积(FEVl),进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验,以辅助哮喘(包括CVA)的诊断以及与EB的鉴别。(3)支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等):对于怀疑气道发育畸形、异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。(4)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养:可以明确或提示呼吸道感染病原,若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。(5)其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定,皮肤点刺试验(SPT),24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。二、诊断程序儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗[E/B]。诊断流程详见图1。儿童慢性咳嗽诊断流程图1[治疗]儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因,针对病因进行治疗[E/A]。如病因不明,可进行经验性对症治疗以期达到有效控制;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。ACCP建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊治过程中,患儿父母的期望应该得到关注与重视 [E/B],强调治疗后随访和再评估的重要性,即:观察 (watch)、等待(wait)和随访(review)。一、药物治疗1.祛痰药物:慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为原则,不能单纯止咳,以免加重或导致气道阻塞,可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等[E/B]。2.抗组胺药物:H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。3.抗菌药物:明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素,包括红霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后,如需调整抗生素,应按药敏试验结果选用。4.平喘抗炎药物:包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2~4周后要再评估[ B] 。感染后咳嗽一般可自行缓解,对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。5.消化系统药物:主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等[E/B]。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验。6.镇咳药物:慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药,且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关,美国儿科学会警示,可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽[A]。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长,应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应,包括烦躁、幻觉、肌张力异常,甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显,致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿童,禁止作为镇咳药物[A]。Cochrane关于百日咳的对症治疗药物评述中也提到使用苯海拉明无明显益处[E/A]。二、非药物治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。1.避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境[ B];2.对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药;3.体位变化,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效;4.对气道异物者则应及时取出异物;5.药物诱发性,咳嗽最好的治疗方法是停药;6.对心因性咳嗽则可给予心理疗法;7.及时接种疫苗,预防呼吸道传染病和呼吸道感染。选自《中华儿科杂志》2008年第2期